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在線接診25萬人次的醫生可靠嗎

2022-07-08 來源:法治日報 分享:

在線接診25萬人次的醫生可靠嗎

誤診白診AI開處方等互聯網診療亂象頻現 國家監管政策持續收緊

● 近年來,“互聯網+醫療健康”發展迅速。截至2021年底,全國互聯網醫院已達1700多家。隨之而來的是誤診白診、先藥后方、AI開處方、診療事故等亂象,成為埋在行業里的一顆顆“暗雷”

● 患者“嘴里出現很多白色的皮,喝水都疼”,在線問診多位醫生卻得到了不同的診斷結果:有的認為是“舌炎引起口腔潰瘍”,有的診斷為“口腔發炎”,還有的稱是“念珠菌感染”

● 某平臺線上接診人數最多的醫生接診次數為25萬人次。假設每人線上問診時間平均為10分鐘,線上接診時間約為41667小時,如果全年無休,10年為3650天,那么這10年里其平均每天線上接診時間約11.4小時

● 明確人工智能等主體的地位,對僅由人工智能等自動生成處方的,直接追究醫療機構的責任;完善藥品追溯體系,充分利用二維碼識別功能做好在線處方的審查工作,確保監管追根溯源

“到底哪個醫生說的對?”

今年初,家住湖南常德的夏亮被口腔潰瘍困擾了一段時間,“嘴里出現很多白色的皮,喝水都疼”。受當時疫情影響,他決定通過在線問診尋找病因、解決痛苦。

可是,他問診的幾個醫生,給出了幾個完全不同的診斷結果,這讓夏亮很迷惑,也對在線問診的準確性產生了疑問。

這樣的經歷并非個例。根據中國互聯網絡信息中心今年發布的第49次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》,截至2021年12月,我國在線醫療用戶規模達2.98億,同比增長38.7%。而隨著互聯網診療快速發展,誤診白診、先藥后方、AI開處方、診療事故等亂象也紛沓而至,成為埋在行業里的一顆顆“暗雷”。

針對上述問題,堵漏排雷的監管舉措持續推進。從2018年國家衛健委、國家中醫藥管理局頒布《互聯網診療管理辦法(試行)》對醫療機構在線開展復診作出明確規定,到近日公布的《互聯網診療監管細則(試行)》保證“隔空”診療透明規范,一張保障互聯網診療質量的網越織越密。

在線問診誤診頻現 診斷結果五花八門

夏亮向《法治日報》記者回憶說,當時他在線問診的第一位醫生,是某三甲醫院口腔科醫生。給對方看過自拍的口腔照片并文字描述相關癥狀后,該醫生診斷為“上火引起的口腔潰瘍”,稱“吃點消炎藥,多喝水,好好休息就沒事了”,隨后開具消炎藥處方,囑其線下購藥。

遵醫囑服用消炎藥3天后,未見好轉,夏亮便在另外兩個平臺上選了3位醫生進行問診。提供的圖文和之前一致,卻得到了不同的診斷結果:有醫生認為是“舌炎引起口腔潰瘍”,有醫生診斷為“口腔發炎”,還有醫生稱是“念珠菌感染”。

這3位醫生均為其開具了不同的藥,搞得夏亮一頭霧水。

他不敢再輕易吃藥,之后去市里一家線下醫院就診,確診為:由抗生素引起的念珠菌感染。對癥下藥后病情緩解了。

北京某口腔醫院一位資深醫生告訴記者,念珠菌感染對口腔科醫生來說其實不難判斷,之所以會出現“同樣的圖文,診斷結果不一致”的情況,主要原因還是由于在線問診的局限性。

“口腔科醫生線下問診時,除了觀察口腔情況、詢問病情,還會按壓、觸摸,綜合判斷得出結果。而在線問診醫生只能憑借圖文,很難準確判斷,更不用說開具處方了。”該醫生解釋說。在他看來,患者在網絡問診時可以上傳線下醫院拍攝的片子、出具病理報告等進行復查、復診或咨詢,但不能首診。

近年來,“互聯網+醫療健康”發展迅速。從互聯網醫院到明確常見病、慢性病患者互聯網問診可進行醫保報銷,從網售藥品到核心診療再到互聯網醫保,各地出臺方案積極支持在線醫療全面發展,筑牢了在線醫療用戶規模增長基礎。

與此同時,像夏亮這樣就同一病癥在線問診多名醫生,卻得到五花八門診斷結果的現象也屢見不鮮。

北京某高校大三年級學生張興澤自稱是一個“愛生病的人”,最近幾年來,他經常用到在線問診平臺,使用感受五味雜陳——特別方便但不太靠譜。

印象最深的一次是,他皮膚起了一些小紅點,奇癢無比,為了快速解決問題,他打開一個在線問診App,在皮膚科挑選了一名“看標簽很專業”的醫生,花了109元進行圖文問診。結果醫生跟他說,可能患上了一種皮膚病,建議購買相應的藥物進行治療。后來他去線下醫院進行詳細檢查,結果是吃菠蘿過敏了。

“在線問診方便是方便,但描述病癥一般限于文字和圖片,容易出現誤診或者診了白診的情況。”張興澤說。

受訪的多名業內人士一致認為,“隔空”診療并不適合所有患者,常見病、慢性病的復診,是較長時間以來互聯網診療的定位。不過,對于何為復診,業內一直缺少具體標準,導致出現一些監管真空。

先選藥品再開處方 AI開處方患者買藥

除了問診,購買處方藥是“互聯網+醫療健康”便民的另一個特色。然而,記者在調查中發現,一些互聯網醫療平臺卻采用“先選購藥品,再因藥配方,甚至由人工智能軟件自動生成處方”的操作方式。

家住湖南懷化的謝麗曾在2020年初給她4歲的孩子在線下醫院買過蒲地藍消炎口服液,當時醫生為其開具了處方。今年3月,由于孩子再次出現相似癥狀,她嘗試著在某線上購藥平臺購買這一款藥,很快她就被平臺方轉到“線上問診”版塊。她將兩年前的處方上傳后,“醫師”立即給她發來了購買鏈接。

記者近日在某購藥平臺下單處方藥左氧氟沙星膠囊后,平臺提示“請選擇線下已確診疾病”。記者在“疾病欄”隨機勾選了幾項,“處方/病歷/檢查報告欄”空著,并確認“已確診此疾病并使用過該藥,且無過敏史、無相關禁忌癥和不良反應”,很快便通過了驗證,提交清單后,系統跳至問診版塊。

幾秒鐘后,有“醫師”接診,連續發來數條信息,其中第一條強調“互聯網醫療只對復診用戶提供醫療服務”,后續幾條信息均為確認有無過敏史或處于特殊時期。待記者回復“無”后,不到2秒,對方便發來一張處方單和購買鏈接。

北京居民楊木也有過此類經歷,他懷疑屏幕背后接診的到底是不是真的執業醫師:“在××平臺購買處方藥時,感覺對方跟機器人沒有差別,只要打字過去,對方就會在10秒鐘內迅速同意,根本沒有給出任何專業意見。”有一次,他故意嘗試描述一些不是欲購藥品適應病癥的情況,結果對方仍然二話不說很快開了處方。

有互聯網醫療行業人士支招:假如是正規互聯網醫院,有執業資格的醫生開具的電子處方,應該有醫生的簽名、互聯網醫院電子章。“不排除有些小型的互聯網醫療平臺仍存在用人工智能、機器人等工具自動生成處方,一些大平臺會用AI等來輔助醫生問診,比如問病人幾歲、哪里不舒服等,但是處方必須要求醫生來開。”

北京中醫藥大學法律系教授鄧勇告訴記者,為了確保患者用藥安全,此前我國《處方管理辦法》《醫療機構處方審核規范》均明確規定,醫師在診療活動中為患者開具藥方后,藥師要進行審核,但相關規范并未對“自動生成處方”這一行為進行明文禁止。

“法無禁止即可為。規范制定不明確,地方實踐就會亂象叢生。現實中,一些平臺選擇‘AI開處方,客戶直接取藥’的模式,跳過傳統的處方開具、審核環節,把開方直接變成了‘賣藥’。這類行為嚴重違反我國藥品管理制度,也給患者用藥安全埋下了風險隱患。”鄧勇說。

巨量接診是否真實 線上醫生誰來監管

對于在線問診,醫生回答幾次算是一個完整的問診、平臺上顯示的醫生接診量有無虛標、回復患者的診斷內容是否為醫生真實回復……記者隨機采訪了北京、天津、湖南等地10多位群眾發現,這些也是困擾他們的主要問題。

北京某高校大二年級學生郝櫻睿對此深有體會。她經常使用在線問診,但至今不清楚到底醫生回答多少個問題才達到收費標準。“一開始,有幾個問題算免費咨詢,但只要你說話了,就算一個問題,比如說一句謝謝或者你好。等免費次數用完后,醫生卻剛進入正題,為了解更多信息,你只能交錢充會員。交完錢,醫生又會問化驗結果之類的信息。有時,一圈下來,最后竟然讓你去線下醫院問診。”

在線問診前,先在平臺上看看哪位醫生的接診量多,再確定向哪位醫生問診,這是山東曲阜居民張刀刀習慣的做法,因為在她看來,醫生接診量多就意味著其醫術較強受患者歡迎。但她注意到,一些在線問診平臺上標注的醫生接診量動輒高達幾萬甚至幾十萬,不禁質疑這些數據是否屬實。

記者在某在線問診平臺上以皮膚科醫生為檢索對象,發現該平臺線上接診人數最多的皮膚科醫生接診次數為25萬人次。假設每人線上問診時間平均為10分鐘,線上接診時間約為41667小時,如果全年無休,10年為3650天,那么這10年里其平均每天線上接診時間約11.4小時。

對于這些問題,有平臺相關負責人告訴記者,這些年他們其實也一直在探索“品控”,“比如醫生回答幾次算作一次完整問診;如何對那些將搜索到的內容復制粘貼給患者的醫生進行監管;如何確保接診量真實;出現誤診或開錯藥的情況由誰擔責等”。

“核心問題是,誰來對醫生在線上作出的診斷負責。線下醫院的醫生,由各地衛健委監管,醫院和科室也會進行規范管理;而線上的醫生,則相對比較獨立。”前述北京某口腔醫院資深醫生說。

監管政策陸續落地 更好保證診療質量

互聯網診療出現規模性增長始于2018年,這一年國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》,旨在提升醫療衛生現代化管理水平。截至2021年底,全國互聯網醫院已達1700多家。

這些年來,為了規范互聯網診療行為,《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠程醫療服務管理規范(試行)》等規范性文件陸續出臺,就互聯網診療服務中涉及的醫療機構資質、從業人員資質、設備設施保障、服務流程規范等提出要求。尤其是今年6月國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合制定的《互聯網診療監管細則(試行)》發布后,備受公眾期待。

該細則針對互聯網診療中處方審核、隱私保護、診療質控等社會關注點作出詳細規定。

對于上網能看什么病,細則要求必須符合復診條件:患者就診時應當提供具有明確診斷的病歷資料,如門診病歷、住院病歷、出院小結、診斷證明等,由接診醫師留存相關資料,并判斷是否符合復診條件。當患者病情出現變化、本次就診經醫師判斷為首診或存在其他不適宜互聯網診療的情況時,接診醫師應當立即終止互聯網診療活動,并引導患者到實體醫療機構就診。

鄧勇認為,這些標準更具可操作性,且賦予了醫生更多專業權限,進一步明確了服務邊界、監管邊界,有利于互聯網診療服務的規范化和標準化。

對于線上診療的質量監管是否與線下診療相一致,細則給出了肯定答案:要求以實體醫療機構為依托,將互聯網診療納入整體醫療服務監管體系。

對于沒處方也能買處方藥,細則嚴禁“先藥后方”:處方應由接診醫師本人開具,嚴禁使用人工智能等自動生成處方。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。嚴禁在處方開具前,向患者提供藥品。

這一點在鄧勇看來,尤其值得肯定,“符合目前互聯網診療‘回歸嚴肅醫療’的主旋律,有助于將行業發展引回‘保障人民健康福祉’的正軌”。

他同時指出,要讓“嚴禁使用人工智能等自動生成處方”的規定落到實處,必須考慮多重因素,比如應明確人工智能等主體的地位,“雖然我們將其稱作人工智能,但它和部分助理醫師一樣,都是沒有獲得處方權的主體,目前的《處方管理辦法》《醫療機構管理條例》相關規定還存在不足,處罰對象局限于‘人員’。后續修改時應該考慮到人工智能等主體的特殊性,對僅由人工智能等自動生成處方的,應當與‘使用非衛生技術人員’一樣,直接追究醫療機構的責任”。

鄧勇認為還應明確責任承擔規則。“目前在互聯網診療過程中,醫療機構與醫師之間的權責依然通過合同調整,沒有明確的法律規定。對于多點執業的醫師來講,在合同簽訂過程中,醫療機構往往處于優勢地位,如果合同約定‘出具處方不當造成損害的,在醫療機構賠償后應主要由醫師負擔’,那么醫療機構就實質上規避了損害責任的賠償風險,這有違權利與責任應當對等的原則。”

完善藥品追溯體系也不可或缺。鄧勇提出,有關部門應當加大對處方源真偽的審核,對處方源建立嚴格的審查制度,完善關于處方源的法律法規。利用互聯網優勢,充分利用二維碼識別功能做好在線處方的審查工作。同時完整保留交易記錄和交易證據,確保監管能夠追根溯源。

(文中在線問診者均為化名)(記者 文麗娟 實習生 張功曄)

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