安徽省銅陵市社保中心積極對接市醫保中心,就參保登記、社會保險關系轉移接續等涉及不同部門的事項設置“聯辦”服務綜合窗口,方便群眾辦理社保、醫保不同事項。圖為市民日前在銅陵市政務服務中心大廳咨詢醫保、社保事項。潘 偉攝(人民圖片)

今年4月底,由9家保險公司共同承保的上海城市定制型商業補充醫療保險“滬惠保”正式上線。王 初攝(人民圖片)

中國銀保監會海南監管局、海南省醫療保障局在海南推出創新型健康保險產品“惠瓊保”,海南省基本醫療保險參保人可線上辦理參保。王 琪作(新華社發)

不限年齡、不限戶籍、不限職業、每年保費不足200元……最近,由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安5家保險公司共同設計開發的“北京普惠健康保”,一推出就受到了廣泛關注。數據顯示,7月26日至8月9日短短十余天時間內,參保人數已突破100萬人。

去年以來,全國各地相繼推出了一批類似補充醫療保險產品,大多由地方政府部門與商業保險公司合作,如“津惠保”“晉惠保”“天一甬寧保”“惠蓉保”等,主打普惠型特色,吸引了不少消費者參與投保。這類“普惠型保險”有哪些特點?定制型保險如何穩健發展?

門檻低、上限高、范圍廣

隨著經濟社會發展,國民的健康意識和風險管理意識不斷提高。

最近,在新疆昌吉工作的吳耀打算繼續為遠在山西老家的父母購買“晉惠保”。“我畢業后來新疆工作,差不多五六年了。相隔較遠,一年很少有機會回家看看,最讓我牽掛的,就是父母的健康。有了基本醫保,再加上這個補充保險,看病時就不用因為費用延誤診療了。每年59元的保費,門檻也不高。”吳耀說。

無論是“晉惠保”還是“北京普惠健康保”,很多參保人的想法和吳耀類似:花錢不多,有備無患。具體來看,這類保險在設計上也處處體現了普惠性特點。

——參保門檻低。“普惠型保險”突破了傳統商業保險的諸多限制,不限制年齡戶籍,不要求既往健康狀況,保費標準也能為大多數人承受。比如,“北京普惠健康保”明確對于惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病等五類特定既往癥人群,通過提高免賠額、降低賠付比例的方式進行覆蓋,實現“可投保、可理賠”,不用擔心被拒保。

——保障上限高。相對于低保費,“普惠型保險”的最高賠付上限大多在百萬元之上。比如,“晉惠保”每年保費59元,最高可以為山西省基本醫保參保人提供300萬元的補充醫療保險保障;天津推出的“津惠保”每年保費為68元,包含住院醫療費用保障100萬元與特定高額藥品費用保障100萬元在內,最高保障可達200萬元。

——覆蓋范圍廣。對很多參保人來說,一旦罹患疾病,保險能否覆蓋更多有效的藥物,關乎著保險產品的“成色”。目前,大部分普惠型保險在合同中明確列出了可報銷的藥物。比如,四川《惠蓉保特定高額藥品目錄》中,明確將治療肺癌的“達可替尼片”“信迪利單抗注射液”、治療白血病的“維耐克拉片”“尼洛替尼膠囊”等藥物列入保障范圍。

據中國人保相關負責人介紹,“北京普惠健康保”等產品屬于城市定制型商業醫療保險,通常由當地政府指導,采用“一城一策”的模式與各地基本醫保緊密銜接,面向當地所有參保人群,是具有普惠性質的一年期醫療險產品。目前,“北京普惠健康保”產品投保人數已超過136萬。

“這類產品最大優勢就是價格便宜、保額較高、投保條件寬松,惠及老年人及帶病人群;其劣勢則是產品絕大多數為一年期醫療險,沒有保證續保的強制約定。其與基本社保、傳統商業保險是相互融合、相互補充的關系。”該負責人說。

保障效果備受關注

對于“普惠型保險”,消費者是否愿意買賬?

“我仔細閱讀了北京普惠健康保的條款,感覺相比商業保險來說更加人性化,算是一種福利!”在北京大學讀書的祁航說,自己的父母已經主動購買了老家江蘇淮安當地的“民惠保”,等自己畢業、參加社保之后,也打算購買這類普惠型保險。“趁自己年輕、身體也不錯,提前為自己的健康投資是很有必要的。”

不過,也有人對普惠型保險的理賠效果與可持續性存在擔憂。在重慶從事藝術培訓行業的李鑫欣表示,之前有保險公司介紹過“渝惠保”,但自己目前還處于觀望狀態。“這類普惠型保險屬于新生事物,還不能確定其保障效果究竟如何。比如,理賠手續是否麻煩?與基本醫保以及其他商業保險如何銜接?保險公司如何長期維持保障能力?”李鑫欣說。

值得注意的是,“普惠型保險”在上班族中較受歡迎。以北京普惠健康保為例,此前公布的數據顯示,在100萬參保人中,城鎮職工參保比例高達78.37%,城鄉居民參保占比為20.57%,在職人員醫療保障需求更旺盛。從參保年齡上看,“70后”和“80后”是參保主力軍,參保占比達42.7%。

泰康養老普惠保險部負責人張明對筆者表示,截至目前,泰康養老已在全國20余個城市開展城市定制型普惠保險項目,累計為超過千萬參保人提供城市定制型普惠保險。在產品責任設計上,通過小額保費撬動高額保障,精準保障由于重特大疾病帶來的大額醫療費用風險;在風險管控上,無論是前端的產品定價還是后端的理賠服務,這類普惠型保險均需要與當地醫保實現緊密銜接。“相對于傳統的商業保險來說,普惠型保險是在基本醫保之上疊加的一個產品,重點體現‘普惠’二字。比如,大部分商業醫療險都會要求健康告知,一些患病人群或亞健康人群可能不符合投保要求,而大部分普惠保險既往癥患者可投保可理賠,實現真正的普及;通常商業醫療險保費價格隨年齡增長而增長,而大部分普惠保險是老少均價、定價實惠。”張明說,隨著這類產品的推廣,實際上對保險公司也提出了更高要求,需要保險公司在科學定價和精細化管理水平上下更多功夫。

不過,“普惠型保險”并非包打天下,其中依然存在賠付的限制與門檻,消費者對此要理性看待。對外經濟貿易大學健康保險與衛生經濟學研究中心教授于保榮表示,因為保費低,整個保險的資金池相對有限。比如,北京普惠健康保最低免賠額是3.04萬元,免賠額之下的錢是要患者自付的。因此,此類保險對患重病、醫藥費高的患者較為實用。

推動普惠型保險可持續發展

據了解,普惠型保險最早在深圳推出。2015年,由深圳市政府首推、平安養老險承保的深圳市重特大疾病補充醫療保險項目開始運行,成為全國范圍內首家試點城市定制型商業醫療保險的城市和項目。截至去年,參保人數已達780萬人、覆蓋深圳一半以上的基本醫保參保人,理賠受益人數超10萬,成為防止群眾因病致貧、因病返貧的重要保障。

平安養老保險股份有限公司普惠型保險相關負責人告訴筆者,普惠型保險的設計初衷是以商業保險助力地方多層次醫療保障體系建設,減輕重特疾病人群的醫療費用。與傳統的商業保險和國家的社會保險相比,其特點體現在兩方面:一是根據當地醫保政策,提供定制化的產品保障方案,彌補當地居民醫療保障缺口;二是根據城市人口結構及地域特點,推出適用不同城市的產品。“比如,海南‘惠瓊保’創新‘醫保+商保’機制,對于減輕海南患者醫療費用負擔、高質量地提升市民藥品可及性、有效防止因病致貧因病返貧等,有著積極意義。”

不過,普惠型保險在受到熱捧的同時,也出現了爭相壓價、夸大宣傳的現象。今年5月28日,銀保監會印發了《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》,要求保險公司按照商業保險經營規律和市場化原則,科學合理制定保障方案;規范業務開展,提高管理服務效率和風險控制能力。同時明確了監管要求,對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規行為重點查處,維護市場秩序,保障業務平穩運行。

在于保榮看來,普惠型保險本質上是商業保險,是不同于社會保險的產品,其可持續性取決于參保人數、保費高低、福利包大小、受益范圍和受益程度的高低。其中,保持保費收入和賠付支出之間的平衡是根本之所在。“目前,我國大多數普惠健康險產品剛投入市場,無論是醫保部門、監管部門還是商業保險公司,都應該找準自己的定位,厘清界限,明確責任,使其能真正成為我國多層次醫療保障體系的有效組成部分。”于保榮說。(王俊嶺 李曉舒)

《 人民日報海外版 》( 2021年08月31日 ? 第 11 版)