違規(guī)診療、醫(yī)?？ㄋ⒖ㄌ赚F(xiàn)、超劑量開(kāi)藥……

全市覆蓋!拉薩醫(yī)保部門(mén)嚴(yán)查這些行為

醫(yī)保基金是群眾“看病錢(qián)”的重要來(lái)源,為群眾提供了基本的醫(yī)療保障,可以減輕看病負(fù)擔(dān),從而提高群眾的生活質(zhì)量和幸福感。為持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管,堅(jiān)決打擊和查處醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為,守護(hù)好群眾的“保命錢(qián)”“救命錢(qián)”,拉薩市醫(yī)療保障局聯(lián)合拉薩市衛(wèi)生健康委、拉薩市市場(chǎng)監(jiān)督管理局等相關(guān)部門(mén)開(kāi)展2023年度打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)檢查全覆蓋工作。

“您好,我們是拉薩市醫(yī)療保障局工作人員,現(xiàn)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)你們門(mén)診部開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查,請(qǐng)予以配合。”9月13日,檢查組來(lái)到位于拉薩市城關(guān)區(qū)嘎瑪貢桑路的某門(mén)診部開(kāi)展檢查工作。

門(mén)診部的檢查內(nèi)容包括:是否建立藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬和臺(tái)賬是否做到賬賬相符、賬實(shí)相符;是否存在重復(fù)、分解、過(guò)度、超限制范圍等違規(guī)診療行為導(dǎo)致增加費(fèi)用,或虛記多記醫(yī)療費(fèi)用;是否存在未經(jīng)甲方核準(zhǔn)擅自使用新增診療項(xiàng)目,并納入醫(yī)?；鹬Ц?是否存在以偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),提供虛假診斷證明、病歷、處方、檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)療資料,以“假就診”方式騙取醫(yī)?；?是否存在用藥量不符合規(guī)定(即處方存在超劑量開(kāi)藥);是否存在利用醫(yī)?？ㄋ⒖ㄌ赚F(xiàn)等。

針對(duì)不同的檢查內(nèi)容,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)相關(guān)政策、臨床經(jīng)驗(yàn)等配合信息小組設(shè)置、調(diào)整篩查規(guī)則,協(xié)助檢查組核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為是否合理等;財(cái)務(wù)人員協(xié)助檢查組審核檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作是否依法依規(guī)等。

“除了提供服務(wù)器等專(zhuān)業(yè)設(shè)備和必要的后勤保障以外,我們第三方機(jī)構(gòu)的重要作用還體現(xiàn)在多方面專(zhuān)業(yè)的技術(shù)服務(wù)上?！痹摍z查組現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人介紹,專(zhuān)項(xiàng)檢查工作自8月23日開(kāi)展至今,共檢查拉薩市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)37家。

送達(dá)《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》,查驗(yàn)藥品進(jìn)銷(xiāo)存,檢查醫(yī)療廢棄物的收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn),隨機(jī)抽檢病歷,導(dǎo)出系統(tǒng)數(shù)據(jù)……現(xiàn)場(chǎng),檢查組工作人員分工配合,各盡其職。在此次現(xiàn)場(chǎng)檢查過(guò)程中,檢查組發(fā)現(xiàn),該門(mén)診部存在藥品超限制范圍報(bào)銷(xiāo)、診斷與治療不符等違規(guī)行為。

據(jù)悉,此次檢查時(shí)間為2023年8月23日至10月31日,計(jì)劃?rùn)z查570家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),由拉薩市醫(yī)療保障局、拉薩市衛(wèi)生健康委、拉薩市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、各縣(區(qū))醫(yī)療保障局、第三方機(jī)構(gòu)共同開(kāi)展檢查。此次專(zhuān)項(xiàng)檢查工作的重點(diǎn),一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域;二是聚焦醫(yī)藥結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等;三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)行為。

“我們希望通過(guò)此次專(zhuān)項(xiàng)檢查,不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保基金的行為,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索,堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。”拉薩市醫(yī)療保障局基金監(jiān)督管理科負(fù)責(zé)人央拉說(shuō)。